Q.당신의 성별을 선택하세요.

• 여성
• 남성

Q.최근 3개월 내에 전립선 수술 여부

• 유
• 무

Q.당신의 연령대를 선택하세요.

• 10 ~ 20대
• 30대
• 40 ~ 50대
• 60대 이상

Q.만약 현재 요양기관에 계시는 어르신이거나 병원에 계시는 환자분이시라면 해당하는 아래의 답안을 선택하세요.

• 요양기관 및 병원
• 해당없음

Q.당신의 요실금 증상을 선택하세요.
(증상과 가장 근접한 답안을 선택하세요.)

• 기침이나 재채기를 할때 또는 앉았다 일어날 때, 가끔 살짝 속옷이 젖는다.
• 크게 웃거나 기침, 재채기를 할때 또는 앉았다 일어날 때, 겉옷이 살짝 젖는다.
• 아주 조금씩 나도모르게 지속적으로 소변이 흘러나온다.
• 가끔씩 한번에 많은 양이 새어나오거나, 지속적으로 소변이 흘러나온다.
• 빈번히 화장실을 가는 도중이나 미처 속을 내리기도 전에 소변이 흘러 나온다.

Q.불편한 정도를 선택하세요.

• 거동이 불편하지만 도움을 받을 정도는 아니다.
• 거동이 불편하여 간병인의 도움이 필요하다.